早读 | 半月板损伤诊治关键技巧，够全够清晰！

目前关节镜外科医生越来越热衷于关注巨大肩袖撕裂、复杂多韧带修复重建这些复杂“高端”的病例，似乎半月板的治疗是一个平凡的引不起大家热情的手术。然而事实上，半月板损伤是一直没有解决的临床难题！今天详细讲解半月板的解剖、损伤机制及分类以及半月板临床诊断治疗和并发症以及术后康复，值得学习借鉴！

（一）半月板的重要性

半月板的功能

年轻患者建议修复

修复的指征

关节镜下全内半月板修复术

辅助的生物学治疗（如PRP）

（二）解剖与功能

1.半月板：

板状或片状的纤维结缔组织，可以看做一种韧带受压后的形式；

半月板的一部分为纤维组织，类似韧带；

另一部分为致密的软骨样组织。

内侧半月板为C形，与外周关节囊相连；

外侧半月板为0形；

在腘肌腱裂孔处外侧半月板与关节囊没有连接；

纤维呈纵向及放射状排列，横截面呈三角形；

外侧半月板损伤常伴随急性ACL损伤；

内侧半月板损伤常伴随慢性ACL损伤。

2.半月板纤维结构：

外周为环形纤维

表面无规则定向的纤维

放射状的“打结”纤维

3.半月板的血运分区：

分为三个区：红-红区、红-白区、白-白区

红区：绝对有血管区，距半月板滑膜3mm；

红-白区：距半月板滑膜3~5mm；

白区：绝对无血管区，距半月板滑膜5mm以上。

4.半月板的血供

其中1/3（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红区），内2/3无血供，其营养主要来自关节滑液。

纤维走向分纵向和横向。

由纤维软骨组成，切面呈三角形。

血供模式图

5.半月板分区

6.半月板的功能

应力分散、负荷转移

吸收震荡、缓冲

减少关节接触压力

关节稳定，使关节面更贴合

防止膝关节过伸

润滑和关节营养

本体感受

（二）损伤原因及机制

1.损伤原因

非接触性暴力：运动中加速或减速时、变换运动方向时、跳跃落地时……

接触性暴力：外翻、内翻、过伸位加上旋转

过劳伤

研磨力量是导致半月板撕裂的主要原因！！

常见损伤动作：屈膝加旋转动作，篮球、足球、体操、举重、冰雪项目。

2.损伤机制

退变：半月板质地发生改变，而结构完整；

破裂：

（三）半月板损伤的分类

1.按损伤原因分为：

1）创伤性：

年轻患者

多与运动相关

多发性损伤常见

可修复

与急性ACL损伤相关

2）退变性：

年老患者（＞40岁）

损伤机制复杂，常合并软骨损伤

常不可修复

2.按撕裂形态分为

斜裂

纵裂

层裂

桶柄样裂

横裂

（四）诊断

1.病史

患者一般主诉外力导致的膝关节扭转或深屈膝后损伤。

2.临床表现

症状：局部关节线疼痛、肿胀、运动角度过大时的不适以及特异的机械症状，例如关节卡压、交锁以及关节无法伸直。

3.体格检查

股四头肌萎缩、关节间隙固定而局限的压痛、摇摆试验阳性、膝关节过伸或过屈痛、McMurray试验、研磨试验和加压试验、Thessaly试验，Steinmann试验，以及Childress（蹲走）试验。

股四头肌萎缩

麦氏试验（回旋挤压试验）

摇摆试验：阳性（凸、疼、响）

Apley试验

Thessaly试验：在此试验中患者平脚站立在地板上，然后内旋或外旋使膝关节屈曲20°。

Steinmann试验：通过分别内旋或外旋足部弯曲膝关节。

Childress(蹲走)试验：在患者完全蹲位时进行足内翻或外翻来引出其症状。

回弹试验：患者去仰卧位抓持其大脚趾或前足然后在完全弯曲的膝关节伸直或伸直过伸时找出一个疼痛剧烈的终点。不能完全伸直时则为试验阳性。

4.辅助检查

关节镜检查：金标准

X线：关节结晶、骨关节炎、骨坏死、骨软骨缺损以及钙化

MRI（90~98%准确率）

超声波

关节造影：有创治疗

（五）半月板内异常信号

1.MRI分级

0-Ⅲ级法：Reicher MA和Lotysch于1986年首先提出。

0级：为正常的半月板，呈均匀的低信号，半月板形态规则。

Ⅰ级：表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影。

Ⅱ级：表现为线性的半月板内信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘-半月板内撕裂。

Ⅲ级：半月板内的高信号达到半月板的关节面–半月板的撕裂。

2.半月板内的高信号

半月板内的高信号（Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ级）在无症状的人群中是很常见的(约60%)。

在20岁以下的无症状人群中，有1/4的人有半月板内高信号出现。

随着内侧半月板后角龄的增长，半月板内高信号的出现率明显增加。

高信号的出现和体重及性别无关。

3年的随访观察显示，半月板内II级信号改变并不必然变为III级的信号改变。

3.半月板内高信号高信号改变与半月板撕裂的关系

Ⅰ 级和 Ⅱ 级信号改变不诊断为半月板的撕裂。

半月板内 Ⅱ 级信号改变：

-如果是年轻患者并且有明确的外伤史、交锁、专科的体征检查阳性诊断为半月板撕裂；

-如果是无症状和明确外伤史的患者，诊断为退变建议随访;

-如果是年龄大的患者，首先诊断为退变，除非临床症状典型，可考虑为退变基础上的撕裂。

（六）治疗

半月板修复的决策决定基于损伤的特点（例如损伤的特征、形态、位置、血管、大小、稳定性、组织的生存能力或特性）、相关的病变、手术史以及患者预期值和手术目标。

保守治疗

部分切除（成形）

全部切除

缝合修整

移植

1.保守治疗

适用于无症状的稳定性半月板损伤：

＜10mm的稳定半月板撕裂

＜50%垂直厚度的不完全撕裂

深度＜3mm的横形撕裂

不伴有交叉韧带等其他关节内结构损伤

无症状的退变撕裂

Shelbourne和 Heinrich推断外侧半月板后角损伤、稳定不完全的放射状皮瓣样损伤、外周的或腘肌腱后1/3 1cm以内的损伤可以于原位置成功治疗。

相反，在伴有不稳定组织、大量外周纵向损伤、机械症状或非手术治疗(改良运动、减少炎症或物理治疗)失败的患者中则提示手术干预。

半月板切除术、打磨及修复的指征：

2.部分切除（半月板成形）

指征：不宜进行半月板缝合或保守治疗的患者

原则：

半月板成形术后，半月板功能缺失导致退化性关节病

3.半月板切除

半月板切除术能解除损伤半月板引起的症状，但长期效果不佳，引起退行性骨关节炎。

动物实验表明退行性骨关节炎的轻重程度与半月板切除的多少相关。

半月板切除对关节的影响：

对关节负重的影响(正常能承担膝关节40-70%负荷)。

研究1：关节接触面积的变化6cm2→2cm2，关节承重增加300%。

研究2：半月板不同切除程度对关节承重的影响，关节接触面积减小10%，承重增加67%；减小75%，承重增加236%。而半月板修补缝合后，承重仅有4-13%的变化。

对关节稳定性的影响：

限制胫骨前移的次要因素，前交叉韧带损伤后，内侧半月板切除，胫骨前移增加(伸直位18%，屈膝位58%)。

尽可能只去除半月板的不稳定的部分。

4.关节镜微创手术

半月板完全切除术–现已淘汰

半月板缝合修补术–主要方法

半月板移植术–较少做，效果不理想

5.半月板缝合修整

1）指征：

红白区/红红区

运动损伤

年轻患者（＜45岁）

合并ACL损伤

裂口＞1cm

纵形撕裂

2）理想指征：

半月板外1/3红区

垂直纵裂

膝关节稳定或将要进行ACL重建的膝关节

6.关节镜下半月板缝合

由外而内

由内而外

全内

“由外而内”技术

建立一个小的额外辅助切口

中空的穿刺针通过该切口插入关节腔内并穿线

缝线通过一个缝针套管传递入关节腔内

拆线器将缝线传递至第二个穿刺针

关节囊外打结固定

“由内而外”技术

“全内”技术

ULTRA FasT-Fix及FasT-Fix360

半月板抓持器

MaxFire和Max MarXmen

CrossFix

Omnispan

连续半月板修复设备

ULTRA FasT-Fix及FasT-Fix360

半月板抓持器

MaxFire和Max MarXmen

CrossFix

Omnispan

连续半月板修复设备

许多体外力学研究已经得出结论，垂直褥式缝合是最强的固定方式。

当前可用的全-关节镜下半月板修复系统的生物力学测试显示其移位和强度与垂直褥式缝合非常接近。

三种技术优缺点对比：

全内半月板修复术的现状：

Krych等在一项4级病例研究中回顾性研究了18岁及更年轻患者关节镜独立半月板修复的总体临床成功率，报道其有62%的成功率。

Pujol等在一项4级病例系列中，通过术后CT关节造影明确报道了总体的的愈合率为73.1%。

Feng等在一项4级病例系列研究中，术后平均26个月应用关节镜二次观察之前采用关节镜下杂化缝线技术、由内到外垂直褥式和45°缝合钩技术以及相关的前交叉韧带重建术的患者，报道了大的半月板桶柄样损伤的总体愈合率为89.6%。

在一项关于FasT-Fⅸ修复系统的前瞻性4级连续病例研究中，术后随访平均18个月后对61例纵形损伤的红-红区或红-白区进行评估(36%独立损伤,64%联合前交叉韧带重建)，据报道成功修复率为88%(由改进的 Lysholm膝关节评分测量)。在2次重新评估中没有提及软骨损伤。

相似地，在一项评估FasT-Fⅸ修复系统的成功率的前瞻性4级连续病例硏究中，此硏究评估了41例与加速愈合计划相关的修复，Barber等通过 Lysholm、Tegner、Cincinnat以及国际膝关节评分委员会(|KDC)的活动评分评估，经过平均30.7个月的随访，报道了半月板修复的临床有效率为83%。

在一项评估采用 RapidLoc修复半月板同时重建前交叉韧带的4级前瞻性连续病例硏究中，对于38例半月板损伤，Brillante等采用IKDC及膝关节障碍主观视觉模拟量表(KDS-VAS)进行评估，经过平均304个月(范围:21~56个月)的随访报道的成功率为86.8%。

在一项4级连续病例回顾性研究中，回顾分析46例患者的54例采用 RapidLo设备修复的半月板(全都与前交叉韧带重建相关)，平均随访34.8个月(范围:24~50个月)，采用IKDC及∨AS等方法评估，Quinby等报道了90.7%的成功率。

Kalliakmanis等在一项3级比较研究中，经过平均24.5个月的随访，对桶样放射状损伤区域1个或2个半月板损伤及联合的前交叉韧带重建进行研究，报道了FasT-Fⅸ的成功率为92.4%，T-Fⅸ( Acufex微创, Mansfield,MA)的成功率为87%，RapidLocl的成功率为86.5%。IKDC及 Lysholm评分在术后显著提升，并且在设备之间没有显示出差异。此外，损伤慢性程度、长度、部位及患者年龄没有被发现影响愈合率。

生物增强技术：

自体来源的带有集中纤维蛋白模型的生物活性生长因子的PRFM已经显示出良好的前景，并且在半月板无血管的白-白区可能会有效果。

（七）并发症

1.全内技术

隐神经损伤

破损的植入物

异物残留

炎症反应

软骨损伤

移植物相关性疼痛

（八）术后康复

根据损伤的类型及修复方法采取个体化的康复

手术室内术后即采用绷带将膝关节锁在伸直位

伸直位负重最初仅限于拄拐以防修复部位过度的压力以及剪切力

术后第1天即刻恢复运动范围建议在0°~90°

术后1周被动屈膝90°，术后2周被动屈膝100°，术后3周被动屈膝110°，术后4周被动屈膝120°

术后4周左右，可以建议患者完全负重

术后4~6个月正常运动

（九）缝合的相关问题

白区缝合or不缝合？

Radin等和 McKinley等研究将半月板部分切除与全切作比较，发现部分切除者应力分布较好，对传导负荷影响相对较小。

Koukoulias等人尽量保留并缝合半月板(包括缝合白区)取得良好效果。

现在观点：尽量保留残存半月板,最大可能恢复半月板生理功能。

严重半月板撕裂伤缝or不缝合？

修正残端尽可能多的保留残存半月板–缝合

给半月板愈合一次机会，减缓关节退变

缝合后愈合率效果如何?效果肯定！！

Steenbrugge对镜下半月板修复术患者(由内而外缝合技术)进行了前瞻性研究，平均随访时间为13年，结果显示半月板修复后关节功能明显改善；MRI可见92%的半月板已经愈合。

半月板损伤干预时间？

对于独立的半月板损伤的理想干预时期仍有争议。Tenuta和 Arciero等评估了51例患者的54例半月板修复术，平均11个月后行二次关节镜查看。损伤至手术的时间并不影响愈合；然而，半月板修复中与前交叉韧带重建术共同完成的。不易愈合的修复时间(60周)要比那些容易愈合的修复时间(19周)长。

Henning等报道了8周内的损伤修复与那些晩期才修复损伤的修复效果有显著差别，尽管晚期修复可能更复杂。

Cannon和 Vittori等评估了90例半月板修复，其中68例与前交叉韧带重建术同时进行。单独的半月板损伤在8周内修复(57%)比那些晚于8周才修复的(47%)更容易成功。相似地，那些在8周内与前交叉韧带重建术联合修复半月板的愈合概率(96%)也要比损伤后晚于8周才修复的愈合概率(91%)高。

Scott等报道了距最初损伤平均47.3周(中位数19周)的260例半月板修复术。他们发现那些损伤与手术时间超过3周的和那些在损伤后3周内就手术的患者之间的愈合概率没有差别。他们推断慢性症状不会改变愈合的预后。

Noyes和Babe- Westin对30例年龄在40岁或以上的半月板修复的患者进行研究,其中20例为慢性，10例为急性(损伤后10周内)，评估他们的损伤延伸到半月板中1/3，或边缘损伤宽度达4mm或更多。损伤的慢性程度对于修复也不会有显著的影响。

Noyes和 Barber- Westin后来又评估了71例19岁或更年轻的患者的延伸到无血管区域的半月板损伤。损伤到修复的平均时间为40周(1~256周)。其中40例为急性手术(1~12周)，31例为慢性。修复的成功(或失败)以及损伤到修复的时间跨度没有差异。

来源：本文为好医术作者原创整理，原课件老师程飚，仅用于学习交流，未经授权禁止转载！

程飚

主任医师

上海第十人民医院主任医师，中

国肩肘外科协作组创始委员、中华医学会运动医疗分会上肢学组委员、上海市医师协会关节镜学组副组长、上海市手外科专科委员、上海市运动医学会理事、中国矫形外科杂志编委、Arthroscopy中文版编委、上海市医疗事故专家鉴定委员会委员。